Det oppstår ofte underernæring og avmagring hos kreftsyke barn. Det kan være både sykdommen og behandlingen barnet er igjennom, som i stor grad virker inn på barnets apetitt og mattoleranse.
Ernæring er veldig viktig i behandlingen av kreftsyke barn, og god ernæringsstatus bidrar til at behandlingen kan tåles bedre. Immunforsvaret styrkes, komplikasjoner reduseres og trivselsfaktoren økes. Riktig ernæring er også viktig for normal vekst.
Det er lettere å forebygge vektnedgang enn det er å reparere i etterkant. En liten vektnedgang kan gi store konsekvenser for barn, siden de har mindre energilager enn voksne.
God ernæringsstatus er med på å sikre optimalisering av behandlingen for øvrig. Ernæringstatus må overvåkes nøye gjennom hele behandlingen og oppfølgingen, for å sikre at det blir iverksatt nødvendige ernæringstiltak til rett tid.
Beregning av energi- og proteinbehov til kreftsyke barn
- Energibehovet beregnes som 100 % av energibehovet til friske barn, og benevnes med kcal/kg aktuell vekt for alder. Dette må derfor oppjusteres ukentlig samt reguleres i forhold til barnets vektøkning.
- Proteinbehovet beregnes som 150 % av proteinbehovet for friske barn. Dersom barnet spiser variert og får dekket energibehovet, vil proteinbehovet som regel også dekkes. Sondeprodukter inneholder tilstrekkelig med protein. Totalt proteininntak bør ikke overstige 4 g/kg kroppsvekt.
Behandling og risiko for underernæring
Behandling ved forskjellige krefttyper kan bestå av cellegiftbehandling, stråling, kirurgi eller en kombinasjon av disse. De fleste cellegifter gir bivirkninger som kan påvirke ernæringsstatus, for eksempel kvalme, oppkast, irriterte/såre slimhinner i munnen, diaré, tørr munn, smerter, forstoppelse og forandringer i lukt- og smakssansene.
Barnet kan gå glipp av måltider på grunn av behandlingen og økt søvnbehov. Man kan til en visst grad forutsi noen av ernæringsproblemene som er forbundet med den aktuelle behandlingen som pågår. Nødvendige tiltak kan slik vurderes og settes i verk i ulike stadier i behandlingsforløpet med hensyn til lindring av bivirkninger.
Ulike ernæringstiltak
Formålet med å sette igang ernæringstiltak er å forebygge vekttap, og sikre barnet tilpasset og tilstrekkelig ernæring gjennom behandlings- og oppfølgingsperioden.
Supplering/berikning
Supplering eller berikning av måltider gjøres dersom barnet ikke får dekket næringsbehovet, selv om det drikker og spiser selv. Kosten suppleres da med næringsdrikker og/eller berikningsmidler.
Enteral ernæring (sondeernæring)
Sondeernæring gis:
- ved vedvarende vekttap eller manglende vektøkning til tross for ernæringstiltak.
- hvis barnet bruker over 4 timer per dag på å spise.
- ved høyintensive behandlingsopplegg med kjente ernæringsproblemer.
- ved ensidig kosthold som ikke dekker barnets totale næringsbehov.
Sondeernæring brukes når mage-tarmkanalen fungerer tilfredsstillende. Slik ernæring er å foretrekke fremfor ernæring via blodet (parenteral ernæring), fordi det opprettholder tarmens normale funksjon og struktur. Selv små mengder enteral ernæring er viktig i forhold til å forebygge tarmatrofi, og nedsatt tarmfunksjon. Enteral ernæring forhindrer bakteriell overvekst i tarmen med risiko for infeksjoner.
Sondeernæring gis ikke ved svikt/sykdommer/skader i mage-tarmkanal, forsnevringer i svelg og spiserør, vedvarende oppkast, akutt bukspyttkjertelbetennelse og ubehandlede blødningsforstyrrelser.
Behovet for igangsetting av sondeernæring bestemmes av et tverrfaglig team bestående av lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier.
Når spedbarn og småbarn fullernæres med sondeernæring er det viktig med stimulering av munnen for å styrke muskulatur i og rundt munnen for å utvikle munnmotoriske ferdigheter, og for å unngå spiseproblemer/spisevegring senere. Dersom barnet har problemer med bevegelse i munnhule/kjeve bør fysioterapeut/logoped kontaktes.
Sondens plassering
Nasogastrisk
Ved nasogastrisk sonde gis ernæringen via en sonde gjennom nesen og ned til magesekken.
- Standard plassering
- Mest fysiologisk med hensyn til hormon-/fordøyelsesrespons
- Tillater høyere osmotisk belastning enn tynntarmen
- Opprettholder antimikrobiell funksjon i magesekken
Nasoduodenal/jejunal
Ved nasoduodenal/jejunal sonde gis ernæringen via en sonde gjennom nesen og ned til tolvfingertarmen/øverste del av tynntarmen.
- Ved forstyrrelser i tømmingen av magesekken
- Ved oppsamling av innhold i magesekken på grunn av forstyrrelse av magetømmingen (retensjon)
- Ved vedvarende oppkast
- Ved økt risiko for at mageinnhold kommer i luftveiene
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
Ved perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)-sonde gis ernæringen gjennom en sonde i en kanal (stomi) gjennom huden inn til magesekken.
- Bør vurdres ved behov for sondenæring over 3 måneder
- Hos ungdom som nekter sonde gjennom nesen
- Kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet
- Gis ikke ved ved ascites, svulst i buken og økt blødningsrisiko
Les mer om ulik plassering av sonden
Parenteral ernæring - næring tilført i blodet
Parenteral ernæring gis:
- der barnets ernæringsbehov ikke dekkes med vanlig mat og sondeernæring.
- der peroral ernæring eller sondeernæring ikke kan benyttes.
Ernæring via blodet brukes der barnets ernæringsbehov ikke kan tilfredstilles på annen måte. Det forordnes av legen i samarbeid med farmasøyt og klinisk ernæringsfysiolog.
Selv om parenteral ernæring er assosiert med høyere risiko for infeksjoner hos barn med kreft er det uakseptabelt at barnets ernæringsbehov ikke dekkes dersom dette er mulig. Det er ugunstig for tarmfunksjonen å gi kun parenteral ernæring. Selv små mengder mat og drikke forhindrer tarmatrofi.
Vurdering og kontroll av ernæringsstatus under og etter behandling
Vurdering av ernæringsstatus
Ernæringsstatus vurderes regelmessig under hele behandlings- og oppfølgingsperioden, slik at nødvendige ernæringstiltak kan igangsettes ved riktig tidspunkt. Barnets ernæringsstatus kartlegges ved hver innleggelse og ved hvert polikliniske besøk.
Registrering av vekstmål
Det er viktig å registrere tidligere vekstmål i vekstkurven. Dette kan gjøres ved å bruke barnets Helsestasjonskort.
For å kunne vurdere tilvekst og risiko for underernæring/overvekt registreres følgende vekst mål:
Vekt
- Hyppighet
- Vekt over 10 kg: 2 x per uke
- Vekt under 10 kg. 1 x per uke
- Barn i ernæringsbehandling : 2 x per uke.
Lengde
- Hyppighet
- Alder 1/2-1 år: 1 x per måned
- Alder over 1 år: hver 3. måned
Hodeomkrets
- Hyppighet
- 0-1/2 år: 1 x per måned
- 1/2-2 år: hver 2.måned
Gjøres fram til cirka 2-årsalderen.
Les mer om registrering av vekstmål
Kriterier for identifisering av underernæring eller overvekt
Dersom barnet viser en eller flere av følgende kriterier bør ernæringsbehandling igangsettes:
- Dokumentert vektnedgang:
- mer enn 5 % i løpet av 1 måned
- 7,5 % i løpet av 3 måneder
- 10 % i løpet av 6 måneder
- Forandring i vekstkurvene tilsvarende 1-2 percentiler (undervekt/overvekt)
- Dårlig apetitt uten antydning til forbedring i forbindelse med forventet langvarig sykdoms- og behandlingsforløp. Oralt matinntak hos:
- barn over 10 kg ® under 50 % av behov x 5 dager
- barn under 10 kg ® under 50 % av behov x 3 dager
- Benmargstranplantasjon
- Antatt tarmsvikt i mer enn 5 dager for godt ernærte pasienter, for eksempel:
- Graft Versus Host Disease (GVHD) ved benmargstrasplantasjon
- kirurgiske inngrep i mage/tarmregionen
- Pasienter med høy risiko for underernæring basert på svulsttype og behandlingsopplegg
- Strålebehandling, spesielt mot hode og halsområdet
- Barn i sterk vekst (første leveår og pubertet)
Gjennomføring av ernæringstiltak
Supplering/berikning
Berikningsstandarder
- ikke tilsatt vitaminer, mineraler eller sporstoffer
- som regel kun fett, karbohydrater eller proteiner, eventuelt kombinasjon av fett og karbohydrat
Morsmelk fra barnets egen mor eller bankmelk (melk fra giver) kan brukes som eneste næring fram til 4–6 måneder. deretter må den som regel berikes for å dekke økt energibehov. Upasteurisert bankmelk er biologisk aktiv og bør ikke brukes til kreftsyke barn.
Næringsdrikker
Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet varierer fra 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold.
Produktene er alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.
De fleste barn foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere. Hjemmelagde næringsdrikker er imidlertid ikke komplette og bør ikke brukes som eneste næringskilde, men som supplement til annen næring.
Enteral ernæring (sondeernæring)
Produktvalg
Valg av produkt baseres på:
- energi- og proteinbehov
- alder og sykdomstilstand
- eksisterende næringsstoffintoleranse/allergi
- mage-/tarmfunksjon
- sondens beliggenhet
- produktets karakteristikk, for eksempel konsentrasjonen av salter/mineraler, næringsinnhold, proteintype, brukervennlighet og kostnader.
Administrering
Ved oppstart av sondeernæring anbefales det at ernæringen gis kontinuerlig for å redusere risikoen for diaré. Når barnet er etablert på fullt volum kan man bytte over til å gi porsjonsvise måltider fordelt over hele dagen, eventuelt i visse perioder av døgnet.
Toleransen for volumet på sondernæringen og de forskjellige produktene varierer fra barn til barn. Det kan være nødvendig å bytte produkt underveis, samt vurdere sondens plassering. Toleransen for sondemat under cellegiftkur er ofte redusert. Barnets appetitt er som regel påvirket i 1–5 dager. Sonderernæringen må ofte reduseres eller stoppes i noen dager og startes forsiktig opp igjen 2–3 dager etter endt kur med cirka 1/3 av vanlig mengde.
Sondemat kan gis på tre forskjellige måter:
- Kontinuerlig: tilførsel av sondeernæring med pumpe hele døgnet. sonden bør skylles hver 4–8 time. Det anbefales at det tas en pause på 4 timer slik at ph i magesekken senkes. Dette har en antibakteriell effekt.
- Bolus: sondeernæringen gis som små porsjoner som tilsvarer de måltidene barnet pleier å spise. Fordeles på cirka 5–8 måltider. Hvert måltid gis over 15–60 minutter avhengig av volumet. Bolus kan enventuelt gis etter annen mat. Sonden skylles før og etter hvert måltid.
- Periodevis: sonderernæringen gis med pumpe i perioder. For eksempel kan barnet få kontinuerlig sondemat om natten og spise selv om dagen. Sonden bør skylles før og etter hvert måltid.
hygiene i forbindelse med adminstrasjon
- Utløpsdatoen på pakningen skal alltid kontrolleres før bruk.
- Ernæringsettet skiftes etter 24 timer.
- Uåpnede pakninger med sondemat oppbevares i romtemperatur.
- Åpnede pakninger som ikke er tilkoblet ernæringssett oppbevares i kjøleskap og anvendes innen 24 timer.
- Sondeløsning i lukket system kan henge i 24 timer i romtemperatur, forutsatt at den er koblet til ernæringsett.
- Sondeløsning i glass kan henge i 8 timer i romtemperatur.
- Sondeløsning som helles over i en ernæringspose kan henge i 8 timer i romtemperatur.
- Sondeløsning basert på pulver som blandes ut kan henge i 4 timer i romtemperatur.
- Sonden må alltid proppes når den er frakoblet.
- Sonden skylles med vann mellom måltidene. Til barn med svekket infeksjonsforsvar og til babyer anbefales sterilt vann til skylling av sonden.
Diaré
Ved vedvarende diaré kan det være gunstig å stoppe sondeernæringen i 24 timer og gi oral væsketilførsel. Sondematen trappes deretter gradvis opp igjen.
| Det kan være flere årsaker til diaré under pågående behandling |
| Årsaker |
Tiltak |
| Forurensning av bakterier |
Benytte lukket system |
| For stort volum sondemat gitt som bolus |
Redusere volum eller hastighet |
| Sondematen er gitt for fort |
Administrere sondematen kontinuerlig |
| Sondematen er for kald |
Temperere sondematen |
| Sondematen har for høy osmolalitet som tåles dårlig |
Bytte til et isotonisk produkt |
| Intoleranse for innholdet i sondematen |
Bytte til et annet produkt |
| Sonden har kommet ned i tolvfingertarmen |
Sjekke sondeplasseringen |
Parenteral ernæring
Administrering
- TPN-blandinger (TPN= total parenteral ernæring) er holdbare i 24 timer i romtemperatur.
- Infusjonssettet byttes hver dag.
- TPN-posen tas ut av kjøleskap 2 timer før bruk.
- TPN-infusjonen skal stoppes 3 timer før blodprøvetakning.
- Det sentrale venekatater skylles daglig med 1 ml etanol 45 % for å hindre avleiringer i kateteret. Etanolen aspireres ut etter ett minutt.
- TPN bør gå over så mange timer som mulig slik at barnet klarer å ta opp så mye av næringen som mulig.
- Et legemiddel kan gå sammen med TPN bare dersom det er dokumentert at oppløsningene er forlikelige. Dokumentesjonen må gjelde for den TPN-sammensetningen som skal gis.
Overgang fra total parenteral ernæring (TPN) til enteral ernæring
Det er viktig at TPN ikke stoppes for tidlig. Overgang til enteral ernæring skal skje gradvis. Når barnet klarer cirka 25 % av sitt beregnende ernæringsbehov ved hjelp av enteral ernæring, kan en tilsvarende reduksjon gjøres med TPN. TPN bør ikke stoppes før barnet har nådd minst 75 % av sitt ernæringsbehov enteralt.
Prednisolonbehandling
Prednisolonbehandling over lengre tid fører til økt appetitt og vekt, både under og etter avsluttet behandling. For å unngå at barnet blir overvektig bør mattilbudet tilpasses behovet. Dersom sondeernæring brukes er det spesielt viktig å trappe ned for å unngå et for høyt energiinntak. Inntak av kalsium og vitamin d bør overvåkes under prednisolonbehandling. Tilskudd bør gis hvis behovet ikke dekkes via kosten eller sondeernæring.
Ernæring ved benmargstransplantasjon (bmt)
Ernæringstatus til barn som skal benmargstransplanteres må kartlegges i god tid før transplantasjonen. Ernæringstilstanden må optimaliseres slik at barnet er så godt ernært som mulig. Næringsinntaket bør intensiveres. enkelte barn kan ha behov for en periode med sondeernæring før transplantasjonen.
Barnet skal også ha tett oppfølging av ernæringsstatus etter transplantasjonen. Mange barn har dårlig appetitt i en lang periode etter transplantasjonen og trenger sondemat/supplering. Flere av barna er plaget med sår munn og kvalme og trenger sondeernæring på grunn av dette.
Den første tiden etter transplantasjonen har barnet nøytropeni (lave antall hvite blodceller) og er utsatt for mage-/tarminfeksjoner fra matbårne sykdomsfremkallende mikroorganismer.
Ifølge "nordiske retningslinjer for ernæring ved BMT" skal barnet unngå følgende matvarer i isolatperioden:
- fersk frukt som ikke kan skrelles
- rå bær og grønnsaker
- gravet eller røkt laks
- godteri i løsvekt
- mcdonalds og liknende fastfood
- upasturisert melk og melkeprodukter inkludert upasteurisert bankmelk
Det er uenighet om hvorvidt biola bør unngås hos pasienter med svekket immunforsvar.
Produkter med svært stor risiko for høyt nivå av listeriabakterier skal unngås:
- rakfisk
- ost og rømme av upasteurisert melk
- bløte oster, både av pasteurisert og upasteurisert melk
- røkt fisk
- rå fiskeprodukter
- spirer
- rått kjøtt
- lettkonserverte og langtidsholdbare produkter
Les mer om gjennomføring av ernæringstiltak
Oppfølging
Nøye registrering av vekstmål skal gjøres ved alle innleggelser og polikliniske kontroller.